賞品授与申請書
クラブホームページ「試合結果」に氏名公表する事をﾍﾟｱ双方（会員）が承諾して申請します
添付資料	□表彰状カラーコピー１枚　　□ドロー　　□
本件申込日	令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　決勝日より２週間以内申請
試合決勝日	令和　　　年　　　月　　　日
大会名	■ドロー数「　　　　　」
	□東海全国はない　　□県予選　　　□東海大会　　□全国大会
主催協会	□日本　□三重県　　□四日市　□鈴鹿　□桑名　□鈴鹿ﾚﾃﾞｲｰｽ　□
開催場所	□ｶﾞｰﾃﾞﾝ　　　□江島　　　□桑名総合　□
種目	□ｼﾝｸﾞﾙｽ　□ﾀﾞﾌﾞﾙｽ　・　　□一般　　□　　　才OVER
試合結果	□優勝　　　□準優勝　　　□
申請者	□所属協会 　　　　/所属ﾁｰﾑ名 　・・・・・・・・・・・・ □四日市　 　　　　 /所属ﾁｰﾑ名　 □鈴鹿　　　 　　　　/所属ﾁｰﾑ名　 □桑名　　　 　　　　/所属ﾁｰﾑ名　 □ﾚﾃﾞｲｰｽ四日市　 □ﾚﾃﾞｲｰｽ鈴鹿　　/所属ﾁｰﾑ名　 □ﾚﾃﾞｲｰｽ
	ﾌﾘｶﾞﾅ 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受講ｸﾗｽ　　四　鈴　　　　　曜日　　　　時　　　　分　　　　ｸﾗｽ　　・　　非会員
ﾀﾞﾌﾞﾙｽﾍﾟｱ	□所属協会 　　　　/所属ﾁｰﾑ名 　・・・・・・・・・・・・ □四日市　 　　　　 /所属ﾁｰﾑ名　 □鈴鹿　　　 　　　　/所属ﾁｰﾑ名　 □桑名　　　 　　　　/所属ﾁｰﾑ名　 □ﾚﾃﾞｲｰｽ四日市　 □ﾚﾃﾞｲｰｽ鈴鹿　　/所属ﾁｰﾑ名　 □ﾚﾃﾞｲｰｽ
	ﾌﾘｶﾞﾅ 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受講ｸﾗｽ　　四　鈴　　　　　曜日　　　　時　　　　分　　　　ｸﾗｽ　　・　　非会員
出場予定	□東海大会出場　　　平成　　　年　　　月　　　日　 □全国大会出場日　 平成　　　年　　　月　　　日
□にﾁｴｯｸして 約定します	□ホームページ「試合結果」に氏名公表した後に本人の意志で削除はできない □ □